Relacja z Botswany - AIDS

03.09.2011, Do poniższego wpisu zainspirował mnie tekst kolegi Karola Chwedczuk- Szulca.

Botswana jest drugim po Suazi krajem najbardziej na świecie dotkniętym problemem HIV/AIDS. Trudno mi uwierzyć, że codziennie na ulicy mijam osoby seropozytywne. Rząd, który – dzięki ogromnym dochodom z diamentów – zapewnia żywność dla najuboższych, darmową opiekę zdrowotną dla obywateli państwa, bezpłatne studia 12 tys. studentom na Uniwersytecie Botswany (jedynym w kraju) i 7 tys. za granicą, nie pozostaje bierny w dziedzinie profilaktyki przed nowymi zakażeniami i leczenia chorych. Dla obywateli leki antyretrowirusowe są gratis. Co więcej, jest to jeden z niewielu krajów afrykańskich, którego przywódcy mieli odwagę przyznać, że AIDS jest poważnym zagrożeniem dla społeczeństwa i który tej epidemii wypowiedział wojnę[1].

Bardziej skomplikowana jest kwestia zapobiegania chorobie. Botswana, zgodnie z wytycznymi ONZ, promuje trzy sposoby ochrony przed zakażeniem. Jest to tzw. program ABC: najbardziej skuteczna (A) jest wstrzemięźliwość seksualna (ang. Abstinency), następnie (B) wierność jednemu partnerowi (ang. be faithful) oraz (C) stosowanie prezerwatyw (ang. condomizing). Prowadzenie kampanii społecznych ukierunkowanych na dwa pierwsze warianty wymagałoby wielu lat, toteż rząd Botswany postawił na zapewnienie powszechnego dostępu do kondomów. W latach osiemdziesiątych w ogóle nie reagował on na narastającą epidemię, chociaż wtedy uświadamianie społeczeństwa mogłoby dać dużo lepsze wyniki. Pewnym sukcesem jest doprowadzenie do sytuacji, w której – w przeciwieństwie do innych krajów afrykańskich – dla Botswańczyków wirus HIV nie stanowi tematu tabu. Rozmawiają oni o tym problemie zupełnie otwarcie, choć część nadal woli nie wypowiadać jego nazwy, mówiąc o „tej chorobie”. W walkę z AIDS zaangażowany był i nadal jest poprzedni prezydent – Festus Mogae, który – wraz z innymi prezydentami (Kennethem Kaundą z Zambii, Benjaminem Mkapą z Tanzanii, Joaquimem Chissano z Mozambikiem), laureatem pokojowej Nagrody Nobla abp. Desmondem Tutu z RPA, byłą wiceprezydent Ugandy Speciozą Wandirą Kazibwe, prezesem organizacji Kenya Anti-AIDS Agency, prof. Fredem Were i innymi – utworzył stowarzyszenie Champions for an HIV-Free Generation, które zabiega u głów państw o wcielanie w życie rekomendacji WHO, UNAIDS, UNICEF i Global Fund[2]. Tak naprawdę wszystkie obecne inicjatywy walki z AIDS są jego autorstwa. Prezydent Ian Khama nie wniósł wkładu w tę dziedzinę[3].

Prezerwatywy w hotelu

Obok szamponu, mydła, herbaty i cukru, na wyposażeniu pokojów hotelowych znajdują się prezerwatywy. W toalecie Ministerstwa Finansów i Rozwoju oraz na uniwersytecie (na studenckiej stołówce i w toalecie) znalazłem maszyny z darmowymi kondomami. Promuje się ich stosowanie poprzez hasła na budynkach akademiku, np. „Bezpieczny seks może uratować twoje życie, powiedz NIE seksowi bez zabezpieczeń”. Hasło na nalepce w budynku ministerstwa mówi: „Ciesz się przyjemnością w bezpieczeństwie”. Większość badaczy twierdzi, że stosowanie prezerwatyw znacząco zmniejsza ryzyko zarażenia. Jednocześnie – mimo bezpłatnego rozdawnictwa kondomów – odsetek zarażonych wzrósł w Botswanie z 1 proc. w 1991 r.[4] do blisko 40 proc. na przełomie wieków[5].

Czy to oznacza, że pieniądze wydane na produkcję kondomów zostały zmarnowane? Czy to jest paradoks, czy też rozprzestrzenianie się epidemii jest wynikiem zapewniania bezpłatnych prezerwatyw? W stawianiu hipotez mogą być pomocne następujące obserwacje:

1. Skuteczność kondomów w zapobieganiu zarażeniom HIV wg badań WHO została oceniona na 95 proc. Obrazowo można to przedstawić następująco. Na dwadzieścia spadochronów jeden jest wadliwy i się nie rozwija, powodując śmierć skoczka. Czy z taką wiedzą człowiek zdecydowałby się na skok spadochronem? W rzeczywistości skuteczność prezerwatyw może być dużo mniejsza. Wynik 95 proc. został otrzymany na próbce osób w kraju, gdzie 36 proc. osób jest zakażonych. Aby poznać prawdziwą skuteczność, trzeba by wziąć pod uwagę wyłącznie te osoby, które współżyły z partnerem pozytywnym. Dodatkowo obywatele podważają jakość botswańskich kondomów[6]
2. Posiadanie wielu partnerek seksualnych (co często ma tu miejsce) zwielokrotnia ryzyko zarażenia, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo, że przygodne partnerki/partnerzy sami mają wielu innych partnerów/partnerki, którzy mogli je zarazić.
3. Prezerwatywa jest obca kulturowo w Afryce. W większości tradycyjnych społeczności afrykańskich jej pierwotne przeznaczenie (zapobieganie ciążom) jest nieakceptowane. W Botswanie panuje powszechna opinia, że rząd zrobił wszystko, co mógł, aby rozpowszechnić stosowanie kondomów. Problemem pozostaje mentalność i niemożność negocjowania przez kobiety „bezpiecznego” seksu.
4. Prezerwatywy – chociaż zmniejszają ryzyko zarażenia – mogą się jednocześnie przyczyniać do bardziej rozwiązłego życia. Z lektury prasy botswańskiej wynika, że rozwiązłość jest poważnym problemem kraju (co pewien czas pojawiają się np. oskarżenia wobec nauczycieli wykorzystujących seksualnie studentki i uczennice w zamian za oceny; część dziewczyn ulega tym propozycjom; ponadto zdziwienia nie budzi fakt, że współżycie seksualne podejmują już dziesięciolatkowie[7]). Taką pośrednią konsekwencję kampanii nakłaniających do stosowania prezerwatyw potwierdzać może przypadek Zambii. Według zambijskiego rocznika statystycznego „Demographic and Health Survey” z 2007 r. wśród aktywnych seksualnie mężczyzn w wieku 15-24 lat (taką kategorię wiekową uwzględnia badanie), którzy stosowali kiedykolwiek prezerwatywę, jest 6,2 proc. pozytywnych, a wśród tych, którzy nigdy jej nie używali – 2,6 proc.[8], czyli ponad dwukrotnie mniej. Trzeba się zgodzić, że zmniejsza ona ryzyko zarażenia w pojedynczym przypadku, ale w długim okresie zmienia zachowania seksualne na bardziej ryzykowne i – zamiast zmniejszać – zwiększa skalę epidemii.

Co zatem robić?

W dziedzinie wczesnego diagnozowania choroby rząd mógłby wziąć przykład z planów legislacyjnych Lesoto, które chce zobligować wszystkich obywateli do regularnego badania krwi w kierunku HIV. W praktyce ma to już miejsce. Na Uniwersytecie Botswany widziałem namiot, w którym studenci mogli się pod tym kątem przebadać. W dziedzinie leczenia Botswana sama może być wzorem dla innych krajów, gdyż jako pierwsza w Afryce wprowadziła w 2003 r. powszechny narodowy program stosowania leków antyretrowirusowych.

W dziedzinie profilaktyki wzorcem wydaje się Uganda. Prezydent Yoweri Museveni na różne sposoby próbował zwalczyć problem AIDS. Początkowo rozwiązania problemu upatrywał w zapewnieniu darmowych prezerwatyw. Dopiero jednak gdy wraz z żoną Janet (która była główną pomysłodawczynią) zainicjował kampanie społeczne promujące wstrzemięźliwość i wierność jednemu partnerowi, nastąpił przełom. Zdaniem F. Omaswy z Ministerstwa Zdrowia Ugandy „kondomy mają znaczenie w kontrolowaniu skali epidemii, ale ważniejsze jest to, że zmieniły się zachowania seksualne w Ugandzie. Więcej jest odpowiedzialnego seksu”. Obecnie Uganda podawana jest jako najlepszy przykład w skutecznym ograniczaniu odsetka zarażonych wirusem HIV. Odsetek zarażonych spadł z kilkunastu procent na początku lat dziewięćdziesiątych[9] do 6,5 procent obecnie[10].  

Przykład ujawnia mankamenty strategii ABC przeciwko AIDS. Niepowodzenie programu ONZ wynika – moim zdaniem – z tego, że C jest zaprzeczeniem A i B. Jest to koncepcja wewnętrznie sprzeczna. W długim okresie promowanie wierności może być bardziej skuteczne. Jeżeli w każdym pokoleniu będzie o 1 pkt. proc. więcej osób wiernych, to wirus HIV będzie krążył w coraz to mniejszej grupie społecznej.

Wydaje się zatem, że w Botswanie wysiłki w walce z HIV/AIDS nadmiernie koncentrują się na darmowym rozdawnictwie prezerwatyw. Zdaniem dr. A.M. Rahmana z Bangladeszu, który prowadził badania nad AIDS w Botswanie, rezygnacja z rozdawnictwa bezpłatnych kondomów mogłaby spowodować śmierć wielu ludzi w bardzo liberalnym społeczeństwie, jakim są Botswańczycy[11]. Trzeba jednak zauważyć, że wirusem zaraziła się już większość tych, którzy podejmują ryzykowne zachowania seksualne.

Niezrozumiałe jest jednak, dlaczego można znaleźć w każdym możliwym miejscu billboardy i naklejki promujące kondomy, a nie jest prowadzona kampania społeczna ukierunkowana na dotrzymywanie wierności partnerowi/partnerce, tak jak to ma miejsce w Ugandzie. Tam billboardy mają zupełnie inne przesłanie. Pojawiają się na nich hasła typu: „Abstynencja i wierność – 100% gwarancji!” Na innym widać dwie prostytutki zatrzymujące tira i hasło: „Dzięki BOGU powiedziałem AIDS NIE. Jadąc do domu do żony. Abstynencja – dlaczego nie?” Donatorzy przez lata finansowali promocję stosowania prezerwatyw. Zdaniem pastora Martina Ssempy z Ugandy doprowadziło to do eskalacji przygodnego seksu i niewierności. Zmiana przeznaczenia funduszy pomocowych na walkę z epidemią była możliwa tylko dlatego, że do władzy doszedł konserwatywny George Walker Bush. Od tego czasu Stany Zjednoczone przeznaczały na programy promujące wstrzemięźliwość i wierność 8 mln USD rocznie[12].

Zastanawiającą rzeczą jest to, że donatorzy często odmawiają Botswanie pomocy w walce z biedą na terenach wiejskich oraz w promowaniu demokracji i dobrych rządów, argumentując to tym, że kraj zaliczany jest do państw o średnim dochodzie; a jednocześnie Amerykanie częściowo finansują prezerwatywy[13]. Stare i mądre powiedzenie mówi, że jeśli nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze. Każde przedsiębiorstwo, obojętnie w jakiej branży, może tylko marzyć o takim kreowaniu popytu, bo przecież firmy nie wysyłają kondomów do Botswany za darmo, tylko realizują olbrzymie zamówienia. Rząd Stanów Zjednoczonych w latach 2001-2011 wspierał też botswańską organizację pozarządową Tebelopele, która dociera do jednej trzeciej populacji z bezpłatnymi testami i poradnictwem. Wykonuje testy 150 tys. osób rocznie[14]. Od marca 2011 r. jej działalność stoi jednak pod znakiem zapytania, gdyż Amerykanie przestali finansować jej działalność. Nie wszystkim się to jednak podobało. Wpływowa organizacja pozarządowa Human Rights Watch ostro krytykowała takie przeniesienie akcentów z promocji kondomów na zachęcanie do wstrzemięźliwości i wierności[15].

Wreszcie, co nie najmniej ważne, we wpisie Karola Chwedczuk-Szulca pojawia się zarzut „negatywnego i skrajnie nieodpowiedzialnego stanowiska Kościoła katolickiego odnośnie antykoncepcji, przede wszystkim prezerwatyw”. Tymczasem śmiem twierdzić, że Kościół katolicki robi najwięcej w dziedzinie opieki nad chorymi na AIDS. Miałem okazję się o tym przekonać, odwiedzając misję Esseng we wschodnim Kamerunie, prowadzoną przez Siostry od Aniołów. Pomagają one chorym, których nie stać na leczenie ani nawet na transport do szpitala. A takich misji są setki.

Konrad Czernichowski, Gaborone

Zdjęcie: zbiory własne PCSA